Anticorps irrégulier

Un anticorps est qualifié d'irrégulier par les immuno-hématologistes quand il n'est pas toujours présent chez les sujets dépourvus de l'antigène correspondant. Ainsi nous disons que les anticorps du dispositif de groupe ABO sont des anticorps réguliers, car tout sujet âgé de plus de quelques mois ne possédant pas les substances A ou B, doit normalement avoir dans son sérum des anticorps anti-B ou anti-A. Par opposition, rares sont les sujets rh négatifs, par conséquent dépourvus de l'antigène D (RH1), qui possèdent dans leur sérum un anti-D. Cet anticorps est par conséquent qualifié d'irrégulier. La majorité des anticorps de groupes sanguins sont des anticorps irréguliers.

La recherche d'anticorps irréguliers (en France : R. A. I. , en Belgique : Coombs indirect) est un examen d'immuno-hématologie servant à mettre en évidence et d'identifier la spécificité d'anticorps anti-érythrocytaires présents dans le sérum d'un malade, ou d'une femme enceinte.

Cet examen consiste à faire réagir un sérum (ou un plasma) inconnu sur un certain nombre de globules rouges connus, c'est-à-dire dont les divers antigènes de groupe sanguin sont connus. Cet ensemble de globules rouges forme un panel.

Le sérum inconnu mis en présence de ces hématies provoquera une agglutination (quelquefois une hémolyse) si un anticorps présent dans le sérum se fixe sur l'antigène correspondant présent sur l'hématie. Dans le cas opposé il n'y a pas d'agglutination.

Les premières réactions d'agglutination, en faisant réagir simplement un sérum sur des hématies non traitées, ont permis la découverte des groupes sanguins ABO. Cette technique simple ne sert à mettre en évidence que des anticorps dits agglutinants, en règle des IgM, anticorps naturels actifs à froid, à 4 °C ou à la température ambiante. C'est le cas des anticorps du dispositif ABO, des anti-M, anti-N, anti-P1, et rarement ou exceptionnellement d'autres spécificités qui peuvent toutes se voir.

Cette technique d'agglutination a été perfectionnée grâce aux techniques d'agglutination artificielle.

Potentiel zêta / Théorie des ponts

• Potentiel zêta (ζ)

Les hématies en suspension dans le plasma se repoussent du fait de la présence à leur surface de charges électriques négatives (COO^-), charges qui maintiennent la présence d'un nuage d'ions positifs solidaires du globule, nuage dont la densité diminue en s'éloignant du globule. La différence de potentiel entre ce nuage de cations solidaires de l'hématie et le milieu neutre est de -15 mV. Ce potentiel ζ est déterminé grâce à la mesure de la mobilité des hématies dans un champ électrique. Selon Pollack, le potentiel ζ est proportionnel à la charge σ des hématies, inversement proportionnel à la constante diélectrique D du milieu, ainsi qu'à la racine carrée de la force ionique μ, soit ζ = f (σ / D. μ⁻²).

La fixation d'anticorps (qui sont des molécules amphotères) neutralise partiellement ces charges et permet par conséquent aux forces de tension superficielle et de Van der Waals de rapprocher ces hématies et de les agglutiner.

Les IgM de 1 M de poids moléculaire sont bien plus efficaces pour neutraliser ces charges que les IgG de 160 000 de poids moléculaire, d'où la qualité d'anticorps agglutinants ou complets pour les premiers, et non agglutinants ou incomplets pour les seconds. Bien sûr, l'agglutination dépend aussi du nombre de sites antigéniques à la surface de l'hématie, de 10⁶ sites A sur une hématie A1 à 10⁵ sur une hématie A2, et de 4 000 à 18 000 sites Kell sur une hématie Kell positive.

• Théorie des ponts

Le schéma de Porter de la structure des immunoglobulines montre que l'élément de base de ces molécules est constitué de deux chaînes lourdes et deux chaînes légères, et se dissocie après traitement par une enzyme, en une partie Fc constituée de deux fragments de chaînes lourdes, et en deux fragments Fab, qui contiennent le site anticorps de liaison à l'antigène. On suppose par conséquent qu'un site anticorps se lie à l'antigène localisé sur une hématie, et que le second site de l'immunoglobuline se lie à l'antigène localisé sur une seconde hématie, constituant ainsi un "pont" moléculaire entre les deux hématies qui se trouvent par conséquent agrégées entre elles. De proche en proche le nombre d'hématies est de plus en plus important, jusqu'à former des agglutinats importants visibles à l'œil nu.

Agglutination artificielle

• Milieu macromoléculaire. La mise en suspension des hématies du panel dans un milieu contenant de l'albumine avait permis de sensibiliser la méthode, par modification de la constante diélectrique du milieu. D'autres molécules, PVP, dextran, ont été utilisées depuis.

• Traitement enzymatique des hématies. En traitant les hématies par une enzyme, (papaïne, trypsine, broméline ou ficine), on supprime un certain nombre de charges négatives à la surface de l'hématie, ce qui diminue le potentiel zêta, et permet alors à une IgG de provoquer une agglutination. Ce traitement permet aussi une meilleure accessibilité de certains épitopes et leur réorganisation à la surface de l'hématie. Mais ces enzymes détruisent aussi d'autres antigènes des hématies (antigènes FY surtout) et ne permettent par conséquent pas de mettre l'ensemble des anticorps en évidence. Par contre cette technique est particulièrement sensible pour mettre en évidence les anticorps des dispositifs Rhésus, P1, et Lewis. Chaque enzyme est plus ou moins adaptée à la recherche de certains anticorps.

• Technique à l'antiglobuline, nommée aussi technique de Coombs. Technique servant à mettre en évidence, de façon spécifique, la présence d'un anticorps humain fixé sur une hématie. Au premier anticorps fixé sur l'antigène de groupe sanguin, anticorps incapable de baisser suffisamment à lui seul le potentiel zêta du globule, on ajoute des immunoglobulines animales qui reconnaissent l'immunoglobuline humaine et viennent s'y fixer. La masse moléculaire de la totalité du complexe fixé sur l'antigène augmentant d'autant, le seuil de -7 mV entre la surface de l'hématie et le milieu extérieur est atteint, et l'agglutination peut avoir lieu.

La technique à l'antiglobuline est officiellement reconnue en France comme obligatoire et suffisante pour la recherche des anticorps irréguliers. Les anticorps qui ne sont pas mis en évidence par cette technique étant reconnus comme non dangereux.

Interprétation des résultats

Si, par exemple, sur un panel de quinze hématies, les huit hématies qui portent l'antigène D sont agglutinées, et si les sept hématies rhésus négatif ne le sont pas, nous pouvons affirmer, grâce à un test statistique, test du Khi-2 si applicable, ou méthode exacte de Fisher (voir la discussion de l'article) dans l'exemple présent, que le sérum testé contient un anticorps anti-D, avec un risque d'erreur d'environ un pour six mille, p = 0.000155. Le raisonnement est le même pour l'ensemble des anticorps, ce qui explique la difficulté qu'il y a pour former des panels d'hématies bien assorties entre elles, de telle sorte que les résultats observés soient statistiquement significatifs.

D'où aussi l'obligation d'avoir des panels d'hématies suffisamment importants, ou alors plusieurs panels, pour pouvoir identifier un anticorps, lorsqu'il ne s'agit pas de mélanges de plusieurs anticorps, tels des anti-D + C + K + Fya, ce qui se voit chez certains patients polytransfusés. Les différences de sensibilité des diverses techniques utilisables nous aident aussi à identifier les anticorps constituant ces mélanges complexes.

Enfin les hématies du panel ne présentent pas toutes la même réactivité vis-à-vis de certains anticorps de faible titre ou de faible affinité. Ainsi une hématie de phénotype Rhésus DccEe ne sera pas agglutinée par un faible anti-E, tandis qu'une hématie de phénotype ddccEe le sera, ce qui peut se comprendre dans le cas présent, l'hématie DccEe possédant trois type de protéines RH (RH-D, RH-ce, RH-cE) supposées plus ou moins aussi réparties, tandis que l'hématie ddccEe n'en possède que deux, et par conséquent présente un nombre d'épitopes E un peu supérieur. De même une hématie MM (M+, N-) possédant l'antigène M en double dose sera plus réactive vis-à-vis d'un faible anti-M qu'une hématie MN, (M+, N+). D'autre part, à phénotypes semblables, les quantités d'antigène ou les réactivités des hématies sont variables d'un individu à l'autre, il en est ainsi pour le phénotype P1.

Intérêt clinique

Cette recherche d'anticorps irréguliers est obligatoire :

• avant une transfusion, pour éviter un accident hémolytique transfusionnel.
• après une transfusion (six semaines à peu près après) pour déceler la naissance d'un anticorps d'immunisation primaire, susceptible de disparaître plus tard, mais toujours dangereux du fait d'une réactivation envisageable (réponse secondaire) lors d'une transfusion ou grossesse ultérieure. D'où la règle, valable pour les anticorps dangereux : "un anticorps un jour, un anticorps toujours", expression qui résume le fait que cet anticorps, même ayant disparu, doit toujours être pris en considération dans le choix des unités à transfuser.
• chez les femmes enceintes,
  • pour le dépistage des incompatibilités fœto-maternelles susceptibles d'entraîner une atteinte fœtale,
  • pour pouvoir transfuser la mère en urgence en cas d'hémorragie.

Épreuve de compatibilité

D'autre part, il faut savoir que l'ensemble des anticorps susceptibles d'être dépistés n'ont pas la même importance clinique, certains de ces anticorps n'ayant jamais entraîné d'accident transfusionnel. Nous pouvons citer par exemple l'anti-Wright a, l'anti-M... Sont aussi reconnus comme non dangereux certains anticorps qui ne sont actifs qu'en techniques enzymatiques. Ces anticorps non dangereux, de même que les anticorps de type HTLA (High Title Low Affinity, haut titre de faible affinité), sont idéalement connus des Établissements de Transfusion.

À l'inverse, certains anticorps ou mélanges d'anticorps dangereux rendent certaines transfusions particulièrement complexes par manque de donneurs compatibles. A titre d'exemple, parmi les seuls donneurs ABO et RH compatibles, moins de quatre donneurs sur mille conviennent quand le malade à transfuser est porteur d'un anti-K2 (anti-Cellano). D'où l'intérêt de la recherche d'anticorps irréguliers post-transfusionnelle ou lors du bilan préopératoire pour n'être pas surpris, ni dépourvu, en cas d'urgence.

La présence d'anticorps irréguliers entraîne, avant toute transfusion, toujours sur le plan médico-légal, mais plus raisonnablement seulement quand un doute persiste, la réalisation d'une épreuve directe de compatibilité (en France : E. D. C. ) au laboratoire. Cette épreuve, toujours nommée cross-matching (anglais : réaction croisée), consiste à tester, dans les mêmes techniques que la recherche d'anticorps irréguliers, le sérum ou le plasma du malade vis-à-vis des concentrés érythrocytaires de phénotype compatible prévus pour sa transfusion. Ainsi, si un anticorps n'avait pas été dépisté ou identifié lors de la recherche d'anticorps irréguliers, il pourra être mis en évidence si l'unité de sang prévue est incompatible. D'autres unités seront alors choisies et testées.

Ce test permet quelquefois de mettre en évidence une incompatibilité due à un exceptionnel antigène privé, présent sur les hématies du donneur, l'anticorps présent chez le receveur n'étant que rarement dépisté à l'occasion de la recherche d'anticorps irréguliers. Ce test sera alors toujours pratiqué pour un receveur connu comme ayant un exceptionnel anti-privé, anti-MNS9 par exemple. Ce test pourra aussi être pratiqué chez les receveurs transfusés régulièrement en sang phénotypé (thalassémies, drépanocytoses, Blacfan Diamond, déficits enzymatiques -pyruvate-kinase, etc. ) et par conséquent ne recevant le sang que de quelques donneurs choisis, et susceptibles dans ce cas de développer un anticorps anti-privé.

R. A. I. / E. D. C.

Une R. A. I. négative sert à transfuser un patient dans l'ensemble des cas, hors anti-privé connu, nécessitant une transfusion. Si la R. A. I. est positive et l'anticorps identifié, le patient sera transfusé en urgence en unités phénotypées. Les textes imposent, pour toute RAI positive, une compatibilité au laboratoire, ce qui est idéalement inutile quand l'anticorps est bien identifié (anti E isolé par exemple) et provoque des retards qui peuvent être cause de décès. La RAI est par conséquent indiquée pour des transfusions imprévisibles, urgentes et/ou abondantes.

L'E. D. C. offre une garantie supplémentaire à la sécurité transfusionnelle pour tout anticorps déjà mis en évidence ou connu (selon les textes), en servant à mettre en évidence une incompatibilité liée à un anticorps anti-privé, ou non toujours identifié ou masqué par un anticorps connu -anti-Jka masqué par un anti-c par exemple. Mais cette épreuve retarde la transfusion, du fait que chaque unité prévue doit être testée -temps du test lui même à ajouter aux temps de transport entre le laboratoire et l'établissement de soins. L'E. D. C. peut cependant être pratiquée pour une transfusion urgente non vitale immédiate ou non programmée et ne concerne le plus souvent que quelques unités de concentrés érythrocytaires.

Ce texte est issu de l'encyclopédie Wikipedia. Vous pouvez consulter sa version originale dans cette encyclopédie à l'adresse http://fr.wikipedia.org/wiki/Anticorps_irr%C3%A9guliers.
Voir la liste des contributeurs.
La version présentée ici à été extraite depuis cette source le 06/11/2009.
Ce texte est disponible sous les termes de la licence de documentation libre GNU (GFDL).
La liste des définitions proposées en tête de page est une sélection parmi les résultats obtenus à l'aide de la commande "define:" de Google.
Cette page fait partie du projet Wikibis.